TOA아카데미 참가 지원서
성 명			생년월일				성 별		남 ▢ 여 ▢
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수강신청반	기본반/심화반				타 아카데미 수강여부		유 / 무
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소 속
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개인정보 활용동의	구 분	내 용				구 분	내 용
	수집 및 이용자	시립마포청소년센터, TOA아카데미				보유 및 이용기간	작성일로부터 1년 후 파기 단, 관련 법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함
	수집항목	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
	수집 및 이용목적	수강신청 및 환불, 상담, 민원 시 확인
	[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의]							□ 동의 □ 미동의
	개인정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 신청이 되지 않습니다.
	[고유식별정보수집, 이용의 동의]							□ 동의 □ 미동의
	고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 신청이 되지 않습니다.
	※ 본인은 서울특별시립 마포청소년센터의 상기와 같은 본인의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다.							□ 동의 □ 미동의
※ 년 월 일 신청인(본인) (서명)

메일접수 : bizspeech@naver.com

전화문의 : 특화사업팀 정호용 02-3153-5961