2025년 청소년댄스퍼포먼스대회 ADRENALINERUSH X 신청서

팀 명				장 르
대표자명				연락처(핸드폰)	대표) *오기입 주의
					부대표)
주 제
팀 소 개
곡 명		(가수-곡명을 상세하게 작성)		소요시간	00:00
순번	학교 및 소속		성 명	생년월일	연락처	비고
1	*인원이 많을시 칸을 늘려서 작성
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위와 관련하여 2025년 청소년댄스퍼포먼스대회 ADRENALINERUSH X에 신청합니다. 2025년 월 일 대 표 자 : (서 명) 시립마포청소년센터 귀중

개인정보 활용 및 초상이용 동의서

개인정보 수집‧활용 동의서

관련법규 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한). 제22조(동의를 받는 방법), 표준 개인정보 보호지침 제9조(개인정보의 목적 외 이용 등)

기본 개인정보 수집‧활용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
ㅇ 이름, 연락처, 소속, 생년월일, 기관에서 촬영, 제작한 사진, 영상과 제출된 사진 및 영상 자료 일체	[2024 청소년댄스퍼포먼스대회 ADRENALINE RUSH9]의 공공기관 제출, 홈페이지, 소식지, 홍보물, 유튜브 등 공익적 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않습니다.	수집된 개인정보의 보유기간은 제출일로부터2년간 또는 삭제 신청 시까지입니다. 단 본인에 의해 삭제요청이 없는 한 지속적으로 관리되며 삭제요청시 본인 확인절차를 거처 정보를 파기합니다.

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항
- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 프로그램 신청 참여자의 본인 식별에 이용되는 정보로써 반드시 필요한 사항으로, 거부하실 경우 프로그램 참여 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

사진 및 영상물 촬영 및 초상이용 동의서

촬영목적
- [2025년 청소년댄스퍼포먼스대회 ADRENALINERUSH X] 전반 영상 및 사진 기록
- 현장을 촬영한 사진 및 영상을 사업 관계자 및 참가자들과 공유
- 본 사업의 홍보 및 기록을 위한 자료에 활용

촬영사항
- 행사 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등

활 용 처
- 서울특별시, 마포구청, 시립마포청소년센터 홍보 책자 등 홍보자료 및 결과보고서, 사례집 등의 기록자료
- 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등

기타사항
- 공공의 목적으로 사업관련 홍보·기록 자료로 활용되며, 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용될 수 있습니다.

동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용
- 위와 같이 사진 및 영상물 촬영에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다.
- 사업 및 행사 기록과 홍보를 위해 필요한 사항으로 거부할 경우 일부 프로그램의 참여가 제한되는 점 양해 부탁드립니다.

위와 같이 [2025년 청소년댄스퍼포먼스대회 ADRENALINERUSH X] 참여에 따른 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?                                                             □ 동의 □ 동의하지 않음

위와 같이 [2025년 청소년댄스퍼포먼스대회 ADRENALINERUSH X] 참여에 따른 사진 및 영상물 촬영에 동의하십니까?                                                              □ 동의 □ 동의하지 않음

2025년   월   일

참여자 대표 :               (서명)

시립마포청소년센터 귀중